삭감 사례 소개: 심평원, 심사조정 사례소개

'아리셉트·아반디아' 삭감당하는 의원 많다 심평원, 심사조정 사례소개…신경통에 '뉴론틴' 처방도 삭감 의원급 의료기관이 치매환자나 당뇨병 환자 진료 과정에서 심사기준을 제대로 숙지하지 못해 급여비를 삭감당하는 경우가 빈발한 것으로 나타났다. 17일 건강보험심사평가원은 의원급 의료기관에서 자주 발생하는 심사조정 사례를 공개하고 급여비 청구과정에서 심사기준에 의해 삭감을 당하는 사례가 발생하지 않도록 주의를 당부했다. 공개된 사례에 따르면 의원급에서 ‘아리셉트정’과 관련해 ▲MMSE 및 GDS(CDR) 검사결과가 인정기준 범위 이외에 산정 ▲MMSE 검사결과만 기재 후 산정 ▲검사결과 미기재 등에 따른 삭감이 빈번하게 발생했다. 실제로 올해 2월 A의원에서는 다른 검사 없이 MMSE 검사결과만을 기재한 후 ‘아리셉트정’ 30일분을 처방했다 원외처방 30일분 전체가 삭감됐으며 B의원도 올 1월 인정기준을 초과했다는 이유로 삭감이 이뤄졌다. 현재 치료증상 치료에 허가를 받은 아리셉트정, 레미닐, 엑셀론 등 아세틸콜린분해 억제제는 MMSE는 10~26(단 레미닐은 10~24)이면서 CDR은 1~2 또는 GDS는 3~5에 해당하는 경우에 처방이 가능하다. ‘아반디아정’과 관련해서는 올 1월 C의원이 인슐린 비의존성 당뇨병, 양쪽성 무릎관절증 환자에게 에어탈정, 에페리손정, 레보프라이드정, 아반디아정 30일분을 처방했다 아반디아정에 대한 심사조정을 받았다. D의원 역시 올 2월 인슐린 비의존성 당뇨병, 급성상기도감염으로 내원한 환자에게 코대원정, 슈다페드정, 아마릴정, 글루코파지정, 아반디아정 등을 처방했지만 아반디아정 처방은 삭감됐다. 아반디아정의 경우 설포닐우레아계 약물 1종이나 비구아니드계 약품 1종과 병용투여 시 급여가 인정되지만 해당 의원들은 아반디아정을 단독청구하거나 3종을 한꺼번에 처방하면서 삭감이 이뤄진 것이다. 의원급에서는 간질, 신경병성 통증 등에 허가를 받은 ‘뉴론틴정’을 신경통, 신경염 및 좌골신경통 등에 처방하다 삭감도 자주 일어나는 것으로 제시돼 E의원은 신경통 환자에 뉴론틴정, 탈리메드정, 알리드정을 처방했다 뉴론틴정이 삭감됐다. 또한 의원급에서는 감기 등 상기도질환 처방에 대한 심사기준을 숙지하지 못해 삭감을 당하는 경우도 발생해 F의원은 지난 2월 상기도질환에 2종 범위 내에서 인정되는 진해거담제 베로텍정, 아세틸시스테인, 코대원정을 동시에 처방했다 1종이 삭감됐다. G의원은 급·만성 후두염에 한해 산정할 수 있는 상기도 증기흡입치료를 급성기관지염 등의 상병에 실시해 청구했지만 심사조정됐다. 이 밖에도 의원급에서 발생하는 심사조정에는 실제 처방이 아닌 청구 과정의 착오로 인한 사유도 상당부분을 차지해 야간가산 착오, 만성질환 관리료, 진찰료 심사조정 등이 대표적 사례로 꼽혔다. 실제로 H의원은 동일 상병으로 진료월을 달리해 계속 진료할 경우 재진료를 산정해야 하지만 1월과 2월에 동일 질환으로 내원한 동일환자에게 모두 초진을 청구했다 초진 진찰료가 재진으로 조정됐다. I의원은 올초 8시 50분에 내원해 9시 5분에 진료를 개시한 환자에 대해 야간가산을 청구했다 조정된 사례로 현재 야간가산은 평일 오후 6시(토요일 오후 1시)~다음날 오전 9시 사이에 내원한 경우 담당의사가 진료를 개시한 시각을, 해당 시간 외에 내원한 경우는 환자가 요양기관에 도축한 시각을 기준으로 산정토록 하고 있다. 데일리팜 박동준 기자 (pdj30@dreamdrug.com) 블로그 : http://blog.dreamdrug.com/gladiator707 기사 입력 시간 : 2008-07-18 06:34:10